Спомняте ли си скандала с бившия служебен министър на здравеопазването – д-р Стойчо Кацаров, през лятото на 2021-ва година, по време на COVID пандемията? Тогава той публично обяви, че е открил ЕГН-ето си, в сайта на Здравната каса като лежал по клинична пътека в МБАЛСМ „Пирогов“, с диагноза „остра чернодробна недостатъчност/цироза/“? А всъщност, той въобще не бил лежал в болницата за това. Бил лежал преди това с COVID в „Пирогов“.

И нямал бил цироза!

А сега, тази болест му стои в здравното досие! С последици!

Медиите гръмнаха тогава със скандала. От „Пирогов“ обясняваха нещо, после се чу и за други пациенти, които също не били лежали втори път с усложнения след COVID, и както всичко у нас,…бързо приключи. Всяко чудо за 3 дни.

Но, сега, близо 2 години след този нечуван скандал, аз разбирам, че не става дума за един, двама, трима или 10-ина души, а за …697 пациенти!

Оказа се, че след направената тогава проверка на НЗОК в болница „Пирогов“, има подписан Протокол за неоснователно получени суми, според който, за „697 здравно-осигурени лица/ЗОЛ/, не са спазени изискванията на Националния рамков договор/НРД/ 2020-2022-ра година за медицински дейности, като за 688 лица, липсват данни за назначени и осъществени изследвания – „горна ендоскопия“ или „контрастна рентгенография“, които са изискуеми по спешност. А при 9 ЗОЛ липсват данни за извършена проба за чувствителност на антибиотика преди приложението му.

За резултатите от проверката е съставен Протокол, връчен и подписан на 12-ти юли 2021-ва година, от проф. Асен Балтов, в качеството му на изпълнителен директор на лечебното заведение. Отразено е, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване.“

Ето защо, на 22-ри юли 2021-ва година, НЗОК изпраща писмена покана, издадена от Управителя на НЗОК – проф. Петко Салчев, до тогавашния директор на МБАЛСМ „Пирогов“ – проф. Иван Поромански, за възстановяване на неоснователно получено суми, по две клинични пътеки – 75.1 и 87.1, в общ размер на …1 068 005,40 лева.

Накратко казано – Здравната каса е установила, че 697 пациенти са били приети по спешност в „Пирогов“, по две клинични пътеки, не са им направени изследвания, но са изписани с диагноза – „остра чернодробна недостатъчност/цироза/“. И тъй като, според задължителните изисквания, на пациентите е трябвало да им направят изследвания – горна ендоскопия или контрастна рентгенография, а такива не били направени, Здравната каса си иска обратно парите, които е платила на „Пирогов“. Такава санкция е наложила НЗОК.

Над 1 милион лева!

Това е казусът. Елементарен. Всеки ден Касата прави проверки на болници в цялата страна и винаги си иска парите обратно, когато установи, че не са изпълнени клинични пътеки.

Само че, кое е това нещо, което толкова е увъртяло казуса на първа инстанция – Административен съд-София град, че за мен, сега, ситуацията е като театър на абсурда?!

Естествено, че от „Пирогов“ са обжалвали писмената покана на НЗОК за възстановяване на 1 068 005 лева. И е образувано дело в  Административен съд-София град. И от „Пирогов“ твърдят, че според историите на заболяванията/ИЗ/, ставало дума за пациенти с постковид усложнения, след прекаран COVID 19. И тъй като НЗОК не била предвидила клинична пътека за лечение на такива усложнения, това било нарушавало правата на пациентите. И според „Пирогов“, всеки пациент бил лекуван по съответната болест, която е различна от цирозата, а именно – „остра или подостра чернодробна недостатъчност“, което било отразено в ИЗ.

Това били реални пациенти и реално лекувани в болничното заведение – твърди „Пирогов“.

Делото  на първа инстанция  в Административен съд-София град, се гледа от  Второ отделение, 59-ти състав, със съдия Зорница Дойчинова. Любопитното е, че преди около 5 месеца, съдия Зорница Дойчинова беше определена от Съдийската колегия на ВСС за „изпълняващ функциите на административен ръководител – Председател на Административен съд-София град“. Тоест, съдията е шеф на съда.

И по въпросното дело се възлага съдебно-медицинска експертиза /СМЕ/, на вещото лице – д-р Адриана Русева. Тя е гастроентеролог  в МВР болница.

Каква експертиза изготвя вещото лице д-р Русева?

Тя посочва, че за всяка клинична пътека имало задължителни елементи и такива, които били по преценка на лекуващия лекар. Следователно, били възможни разлики в диагностично-лечебния процес /ДЛП/, при отделните единици в една клинична пътека. Според вещото лице – д-р Русева, голяма част от описаните 688 здравно-осигурени лица /ЗОЛ/, са били изписани с диагноза „остра и подостра чернодробна недостатъчност“. А това на било състояние, което изисквало изследванията „горна ендоскопия“ или „контрастна рентгенография“. В условията на спешност, приоритет имали влошените жизнени функции на пациента. Това, което било пропуснато, според д-р Русева, не било задължително, нито по клинична пътека, нито по медицински показания. То се извършвало по преценка на лекуващия лекар. Ако нямало показания за провеждане на изследването, нямало нужда да се търси, защо изследването не било проведено. А самата диагноза – „остра чернодробна недостатъчност“ криела риск от провеждане на изследването „горна ендоскопия“ или „контрастна рентгенография“.

Потърсих за интервю д-р Русева, защото, бях изумена от това, което твърди тя. Едва сега разбирам, след толкова години журналистически труд, че задължителните изследвания по една клинична пътека, всъщност, не били задължителни! А защо тогава, Касата ходи да тормози с проверки другите болници?! Няма да проверява! Няма да контролира! Няма да си връща парите! Тоест, нашите пари! Защото излиза, че нищо не било задължително, според д-р Русева!

Впрочем, не мога да разбера, как като не направиш изследване на един пациент, приет по спешност, как ще разбереш, какво му има?!

Как ще му поставиш диагноза? И как ще го лекуваш, като не си му направил една рентгенова снимка дори?!

Потърсих д-р Русева в МВР болница. Тя беше в отпуск. Разговарях и с директора – проф. Баташки. Но, той ми каза, че дори да говори като вещо лице, д-р Русева трябва да има разрешение от Пресцентъра на МВР. Писах на Пресцентъра. От там, дори не ми отговориха, защо д-р Русева няма да даде интервю.

Скри ли се от интервю д-р Адриана Русева от МВР болница?

Потърсих за коментар Председателя на УС на Българския лекарски съюз – д-р Иван Маджаров. Този съюз участва в подписването на НРД с НЗОК.

И след като едно вещо лице твърди, че клиничните пътеки не били задължителни и изследванията на пациентите не били задължителни, за какво ни е тогава Националният рамков договор?  Всичко трябва да се пъхне в коша ли? Това питам Председателя на БЛС.

Но,  д-р Иван Маджаров опроверга твърденията на вещото лице д-р Адриана Русева. Той заяви, че клиничните пътеки са задължителни и винаги ще ги има, защото те са важни за пациентите. И изискваният минимален праг на изследвания по клинични пътеки е задължителен. Защото, ако е обратното, то би възникнало съмнение – като не е спазен минималният алгоритъм, то какъв друг принцип за лечение и диагностика на пациента е спазен? А когато са неизпълнени тези кодове за изследвания, самата електронна контрола на НЗОК за приемане на отчетите сваля тези пътеки за плащане. Няма как да бъде заплатена медицинска дейност, след като има неизпълнени кодове на изследвания. Имало случаи – редки случаи, когато едно изследване не се извършвало, заради противопоказания или защото пациентът не желае това. Но, тогава, в ИЗ се записва това. И тогава болницата е длъжна да направи друг тип изследване, което е позволено или което е подходящо за пациента. Така че, минимумът изследвания по една клинична пътека трябва да бъде спазен – беше категоричен д-р Иван Маджаров.

По делото на първа инстанция, в Административен съд-София град е била възложена още една допълнителна експертиза. Тя е изготвена от вещото лице д-р Милен Милев. Той работи в Онкологичната болница за Софийска област и има 4 специалности: вътрешни болести, клинична токсикология, клинична имунология и онкология.

В съдебно-медицинската експертиза на д-р Милев четем съвсем различни неща от първата експертиза на д-р Адриана Русева.

Д-р Милев твърди, че нищо не отменя извършването на изследване на един пациент. Наистина, „горната ендоскопия“ крие риск за някои пациенти, но затова е предвидено второто изследване – „контрастна рентгенография“. Този метод не е толкова точен, но е по-щадящ.

Освен това, вещото лице д-р Милев счита, че заболяването „остра чернодробна недостатъчност“, освен след COVID,  то може да бъде следствие и на други заболявания. Но, дори да се приеме, че това са постковид усложнения, тази диагноза се лекува именно по въпросните две клинични пътеки. Тоест, няма нужда от създаване на друга клинична пътека.

Потърсих д-р Милев на работното му място, в Онкологичната болница за Софийска област, без да му съобщя, какво точно ще го питам. И той даде интервю. Без уговорки. Явно, д-р Милев съзнава отговорността, която носи като вещо лице пред българския съд.

Той потвърди пред камера своята експертиза. И заяви, че когато специалисти-гастроентеролози – най-добрите експерти в тази област, са създавали тази клинична пътека, те са съобразили факта, че ако при някои пациенти има усложнения, като „портална хипертония“ например, при тях няма да се направи изследването „горна ендоскопия“. Но, ще се направи второто изследване – „контрастна рентгенография“. И щом, в пътеката има отразени определени изследвания, те трябва да се направят. Според д-р Милев, чернодробната цироза е хронично заболяване. Тя не е нещо остро първоначално. Чернодробната недостатъчност, която възниква в хода на чернодробната цироза се лекува съгласно правилата на тази клинична пътека. Д-р Милев бил изготвил експертизата на база материалите, които били между кориците на делото. Никой не му е дал достъп до Историите на заболяванията на пациентите в „Пирогов“.

Какво е решил по делото, на първа инстанция,  състав на АССГ със съдия Зорница Дойчинова?

Съдът е кредитирал и двете съдебно-медицински експертизи. И двете били обективни. Но, всъщност, съдът е взел предвид само първата експертиза на д-р Адриана Русева от МВР болница. И явно, не се е съобразил с втората експертиза на д-р Милев.

Защото съдът е приел, че “от доказателствата по делото и от съдебно-медицинските експертизи, безспорно се установява, че се касае за пациенти с чернодробни заболявания, приети по спешност, но те са с постковид усложнения и не са в добро психическо състояние, което би могло да се приеме за противопоказания за извършване на гастроскопия.

От съдебно-медицинските експертизи се установява, че лекуващите лекари са имали индивидуален подход в диагностиката и лечението на цироза. Действително, според НРД за медицински дейности, алгоритъмът е съобразен с медицинските стандарти и е задължителен, но лекуващите лекари трябва да се съобразяват и с Протоколите за лечение на постковид усложнения“ – пише съдът. И продължава:

„ Пирогов“ се ползва с високо доверие и в болницата са постъпвали пациенти и спешни случаи от цялата страна. Това са обстоятелства, които са от естество да обяснят допускането на формални пропуски, с цел – оказване на помощ на заразените с COVID 19. Тези пропуски следва да отстъпят в битката за спасяването на човешки животи.

Затова съдът приема, че оспореният акт е незаконосъобразен. И реши:

ОТМЕНЯ по жалбата на болница „Пирогов“ писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Управителя на НЗОК, с която болничното заведение е поканено да възстанови сумата от 1 068 005,40 лв.

Решението подлежи на обжалване пред ВАС.

Съдия: Зорница Дойчинова“

Ето как, Административен съд-София град е решил, че лечението трябва да се провежда по преценка на лекуващия лекар и че не били задължителни изследванията по двете клинични пътеки. И тъй като имало било доказателства, че пациентите не били в добро психическо състояние, то било противопоказание за извършване на изследването „гастроскопия“. И лекарите трябвало да се съобразяват с Протоколите за постоковид усложнения.

Толкова.

Само че, никъде в правния мир не открих да съществува такава медицинска регулация – Протоколи за постковид усложнения. Никъде не открих нормативен акт, в който да пише, че изпълнението на алгоритъма по клиничните пътеки и изследванията не са задължителни. Никъде не открих в материалите по делото доказателства, че тази диагноза за всичките 697 пациенти – „остра чернодробна недостатъчност“ е наистина в резултат на постоквид усложнения. Никъде по делото не открих доказателства, че тези  697 пациенти „ не са в добро психическо състояние“ и затова не са им направени изследвания.

Затова писмено попитах няколко пъти болница „Пирогов“:

Кой психиатър е прегледал тези 697 пациенти, за да установи, че „ не са в добро психическо състояние“, според историите на заболяванията им? Какво лекарство им изписа?

От болница „Пирогов“ отказаха да ми отговорят на този въпрос, защото се водело дело в съда, а и тези данни били чувствителни данни, според един европейски регламент.

Какъв отговор е това?

Нито ги питам за лични данни, нито ги питам за делото в съда.

Питам ги – кой психиатър прегледа 697 болни и записа в историите на заболяванията  им, че „ не са в добро психическо състояние“?

А адвокатът на болница „Пирогов“ – адв. Илиян Кършев, дори отрече да има такъв абзац в решението на съда на първа инстанция – Административен съд – София град. Това отричане на явен факт от документ на съда – направо е изумителен!

Срещнах адвокат Кършев във Върховния административен съд, малко преди да започне делото НЗОК срещу болница „Пирогов“ на втора инстанция. Здравната каса беше обжалвала  решението на АССГ и само преди седмица се проведе заседанието на състав на Шесто отделение на ВАС, с Председател Николай Гунчев, докладчик Стела Димчева и съдия Добромир Андреев.

Защитата на болница „Пирогов“ – адв. Кършев отрече в решението на АССГ да пише нещо за пациенти в недобро психическо състояние. И такова нещо не било обсъждано в съда. Той отрече и да обсъжда с мен това, къде е видял в нормативната база такива Протоколи за лечение на постоковид усложнения. Той заяви, че въпросното дело е свързано с писмена покана за възстановяване на суми. И че те твърдят, че тази покана е незаконосъобразна. А съдът трябвало да установи, дали имало такива пациенти? Дали те са лекувани? Дали са лекувани в това лечебно заведение? И дали са спазени изискванията на клиничните пътеки?

И спазени ли са? – питам аз адв. Кършев. „ Според нас – да! – отговаря той.

Като не са направени задължителните изследвания? – контрирам го аз.

„ Значи, дали има изследвания, които са задължителни – Вие го изнасяте това твърдение!

„ Не. – отговарям аз. – Аз чета решението на Съда на първа инстанция“.

Там, пред съдебната зала 1 на ВАС, преди да започне делото НЗОК срещу болница „Пирогов“, аз успявам да интервюирам и другата страна – Здравната каса, представена от юрисконсулта Катя Йорданова.

Питам я, дали тя е открила някъде в решението на съда на първа инстанция, кой закон или нормативен документ е нарушила Здравната каса, при издаването на незаконосъобразната, според съда – писмена покана?

Юрисконсултът Катя Йорданова заяви, че наистина, никъде в решението не е посочено, защо съдът смята, че писмената покана за възстановяване на суми е незаконосъобразна? Съдът изобщо не е подложил на анализ императивната нормативна уредба. Изобщо не е тълкувал разписанията на клиничните пътеки. А те са част от НРД 2020-2022 година. Съдът е заложил на обществената значимост на болница „Пирогов“, общественото доверие, с което се ползва и затова е постановил едно субективно решение . Освен това, съдът смята, че не била разработена от НЗОК специална клинична пътека за лечение на постоковид усложнения, въпреки, че вещото лице д-р Милев се е произнесъл, че това са двете клинични пътеки, по които следва да се лекуват тези заболявания, независимо дали са постоковид усложнения. Съдът не е взел предвид нито една дума от експертизата на

д-р Милев,  а избирателно е включил само пасажи от първата експертиза на д-р Адриана Русева от МВР болница. Това е позицията на юрисконсулта на НЗОК – Катя Йорданова.

После, в съдебната зала, аз с изумление чух още една позиция – тази на прокурора от Върховна административна прокуратура/ВАП/ –  прокурор Чавдар Николов. Съвсем накратко той заяви пред състава на ВАС, че счита решението на първа инстанция на АССГ за правилно. И  то да останело в сила. Защото, нямало било клинична пътека за лечение на постковид усложнения. И това били заявили и двете вещи лица.

Нито дума анализ на медицинската регулация по казуса, не произнесе прокурор Николов!  Нито дума за фактите от втората експертиза на вещото лице д-р Милев! Нито дума за несъществуващите доказателства по делото!

Така ли защити закона прокурор Чавдар Николов?

Попитах го пред камера за това, излизайки от съдебната зала. Но, прокурорът беше много лаконичен и бързащ по коридора – „Каквото имам го казах през съда за Протокола.“

Как ще коментира казуса днес,  д-р Стойчо Кацаров -бивш служебен министър на здравеопазването и управляващ „ Центъра за защита правата в здравеопазването“. И… „ страдащ от цироза“.

Според д-р Кацаров, всичките тези 697 пациенти, вероятно са лежали за COVID в „Пирогов“, но на тези хора са пускани за втори път клинични пътеки и ИЗ-ета за чернодробна недостатъчност. Той си спомня, че тогава, в доклада на Здравната каса било посочено, че 6,7 или 10 души били издирени и попитани, дали по това време са лежали в болницата? И те били казали, че не са лежали. А тогавашният Управител на НЗОК – проф. Петко Салчев бил заявил, че докладът от проверката на НЗОК бил изпратен на прокуратурата.

Но, сега,  д-р Кацаров сега се пита –  каква е ролята всъщност, на вещите лица по казуса? Става дума за формално нарушение. Не са извършени задължителните изследвания и Касата налага санкция. Само че, това се установява по документи. И съдът може да установи това сам. Не му трябват вещи лица. Казусът изисква правна грамотност, а не медицинска. Не се налага да се преглежда някой в хода на съдебния процес. И според д-р Стойчо Кацаров, ролята на вещите лица в случая е, да се замъгли всичко. Да се намерят някакви формални основания, за да се отмени санкцията на болница „Пирогов“.

Писмено попитах НЗОК – установявали ли сте, че някои пациенти не са лежали в „Пирогов“ по това време? От Касата потвърдиха, че имат писмено потвърждение на 6 лица,  че те не са лежали в „Пирогов“ за това. И целият доклад от проверката бил изпратен на Районната прокуратура в София.

Попитах и прокуратурата – какво разследвахте 1 година 8 месеца? Какво установихте? От там отговориха, че преписката била отишла в Софийска градска прокуратура. И тях попитах – какъв е резултатът от прокурорската работа? Не получих отговор.

Сега чакаме решението по казуса –

НЗОК срещу болница „Пирогов“,  на втора инстанция – Върховният административен съд.

Но, каквото и да е решението на съда, има един безспорен факт:

Това, че COVID  пандемията и разни други епидемии, не могат да оправдаят неизпълнението на клиничните пътеки.

Точно обратното е!

В името на живота на пациентите, диагностицирането е особено важно. И без значими и задължителни изследвания – как ще лекуват пациентите?

И от какво ще ги лекуват?

• Заглавието е на редакцията

***

Ако намирате, че статията е интересна и полезна, можете да ни подкрепите, за да продължим да правим независима разследваща журналистика. If you find the article interesting and useful, you can support us to continue to do independent investigative journalism.

Включете се с Данъкъ Биволъ! Support Bivol

При възможност, станете наш редовен спомоществовател с опцията Месечен Данъкъ. Това ни помага да предвиждаме бъдещи разходи и да планираме дейността си за месеци напред.